Про порядок оформления, зберігання та видачі медичної інформації та документації

 Розроблено відповідно до положень чинного законодавства України (зокрема. Законів «Основи законодавства України про охорону здоров’я», «Про захист прав споживачів», «Про захист персональних даних», «Про інформацію», «Про доступ до публічної інформації»,Цивільному кодексі України), встановлює перелік обов’язкової до ведення статистичної, облікової та правової документації та вимоги до порядку її оформлення, зберігання та видачі. Окремі положення Інструкції поширюються також на пацієнтів (їх представників) і відвідувачів медичного закладу.

1. Документація

1.1. У Старокостянтинівській багатопрофільної лікарні ведеться медична та медично-правова документація, перелік і форми якої визначені відповідно до вимог  наказів МОЗ України, інших актів чинного законодавства України, а також та, зразки (форми) якої затверджені внутрішніми наказами керівництва лікарні. Використання форм документації, не передбаченої вищевказаними заканодавчими актами  не допускається.

1.2. Вся обліково-статистична медична документація та інша документація, яка стосується медичної діяльності, є власністю Старокостянтинівської БПЛ, де зберігається відповідно строків і вимог, передбачених чинним законодавством.

2. Порядок оформлення медичної та іншої документації

2.1. При звернені пацієнта до Старокостянтинівської БПЛза медичною допомогою на нього заводиться медична документація, відповідно до переліку та зразків

2.2.   Обов’язок з оформлення медичної документації покладається на лікарів, які здійснюють надання медичних послуг (допомоги). Молодші спеціалісти з медичною освітою (медична сестра, фельдшер, акушерка) допомагають лікарю збирати необхідну інформацію про особу та стан здоров’я пацієнта. Молодші спеціалісти з медичною освітою можуть оформлювати тільки частину медичної документації, яка стосується персональних даних пацієнта.

2.3.  При оформленні документації лікар, за допомогою молодшого спеціаліста з медичною освітою, повинен одержати від пацієнта всю необхідну інформацію та занести її до визначеної письмової форми. Збір інформації про паспортні дані, місце проживання, протипоказання та специфічні реакції організму, стан здоров’я пацієнта (перенесені та теперішні захворювання) є найбільш важливими етапом оформлення документації. Відповідність персональних даних пацієнта дійсності перевіряється при наявності паспорта, а за його відсутності, повинна бути підтверджена особистим підписом пацієнта у спеціальній анкеті.

2.4. При заповненні даних, зазначених у п. 2.3. , медичний персонал зобов'язаний повідомити пацієнта про необхідність надання вірної інформації, а також про зняття з лікарні  всіх ризиків і юридичних наслідків, які можуть викликати зазначення неправдивих відомостей.

2.5. Відмова пацієнта, який не має паспорту, від підтвердження особистим підписом правдивості своїх персональних даних у анкеті є підставою для відмови від подальшого надання медичних послуг, за винятком випадків, коли така відмова може загрожувати життю та здоров’ю пацієнта та населення.

2.6. Медичний персонал зобов'язаний кваліфіковано та повно оформляти  всі  форми медичної документації. Скорочене зазначення даних або залишення незаповненими окремих граф документації є порушенням порядку її оформлення.

 2.8. Повну відповідальність за правильність, повноту і своєчасність оформлення медичної документації щодо кожного окремого пацієнта несе лікар, який безпосередньо надавав медичну допомогу останньому.

 3. Порядок надання медичної інформації та видачі документації

3.1. Медична інформація про пацієнта може бути розголошена:

• у разі письмової згоди самого пацієнта;
• у випадку мотивованої вимоги органів дізнання, слідства, прокуратури і суду, санепідемслужби;
• якщо зберігання таємниці істотно загрожує здоров’ю і життю пацієнтів і/або інших осіб (небезпечні інфекційні захворювання);
• у випадку залучення до лікування інших спеціалістів, для яких ця інформація є професійно необхідною. Демонстрація інформації про хворого можлива тільки за згоди його, його батьків або опікунів».

3.2 Лікар, який здійснює лікування чи обстеження пацієнта, зобов’язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі, наявності ризику для життя та здоров’я.

3.3. Факт інформування пацієнта та його згоду на медичне втручання (лікування, обстеження) фіксується в окремому документі (інформованій згоді пацієїта), який підписує пацієнт чи його уповноважений представник.

3.4 Пацієнти чи їх представники (батьки чи інші особи, визначені Законом чи самим пацієнтом за довіреністю) мають право знайомитися з медичною документацією. З документацією зазначені особи можуть ознайомитися на території лікарні, в присутності лікуючого лікаря чи іншого медичного спеціаліста. При такому ознайомленні пацієнтові доступно роз’яснюється зміст записів, що його цікавлять.

3.5. У разі усного або письмового звернення пацієнта чи інших осіб за інформацією про лікування, стану здоров»я, проведеного обстуження (медична інформація) а також документацією персонал повинен   повідомити керівництво лікарні.

3.6.Видача персоналом лікарні на руки будь-якої медичної документації чи її елементів (рентген-знімків, результатів обстежень, аналізів тощо), а також надання будь-якої інформації про пацієнтів у письмовому чи іншому вигляді без санкції   головного лікаря категорично заборонені.

3.7. Звернення пацієнта (його уповноваженого представника) про видачу інформації чи документації (виписки, витягу з медичної картки, тощо) повинно бути оформлено у вигляді письмового документу: заяви чи запиту на ім’я директора Старокостянтинівської БПЛ. Такі звернення обов’язково реєструються у журналі вхідної документації лікарні та розглядаються протягом одного робочого дня з моменту надходження.

3.8. Медична та медично-правова документація, а також письмова інформація про лікування (обстеження) пацієнтів у Старокостянтинівській лікарні (відповіді на лікарські, адвокатські та інші запити) видається на руки пацієнтам, їх довіреним особам, співробітникам контролюючих органів, іншим особам винятково після відповідного оформлення та санкції адміністрації лікарні.

3.9. Вся інформація,що стосується пацієнта, надається тільку у відповідності до Закону про захист персональних даних

3.10. Всі рентген-знімки, відеозаписи, висновки спеціалістів, результати досліджень тощо (у т. ч. зроблені в інших медичних закладах, але використовувалися для постановки чи уточнення діагнозу, контролю якості лікування тощо), які були залучені до матеріалів медичної картки пацієнта, є її невід’ємною частиною. Без дозволу керівництва персонал лікарні не має права розшивати медичну картку, видавати на руки пацієнта (його представника) окремі її елементи. У разі необхідності, лікуючий лікар, за погодженням із керівництвом лікарні оформлює виписку, висновок або довідку про результати чи перебіг лікування (обстеження, виконання певних робіт), де зазначається необхідна пацієнтові (представнику) інформація. Виписка засвідчується підписом директора Старокостянтинівської багатопрофільної лікарні та гербовою печаткою.

3.11 Медична інформація надається  по пред»явленню:

• пацієнтом – посвідчення особи (паспорт або документ, що його замінює)
• батьками, або іншими законим представниками  дітей віком до 18 років – посвідчення особи (паспорт або документ, що його замінює), свідоцтво про народження дитини
• опікунами, обо іншими законними представники осіб з обмеженою дієздатністю - посвідчення особи (паспорт або документ, що його замінює), право на опіку та представлення інтересів особи
• родичами померлої особи - посвідчення особи (паспорт або документ, що його замінює), свідоцтво про смерть, свідоцтво про право на спадок
• адвокатського запиту - свідоцтва про право на заняття адвокатською діяльністю;  ордеру, виданого відповідном адвокатським об»єднанням   або угоди між клієнтом та адвокатом на надання правової допомоги
• працівниками правоохоронних органів, судів, прокуратури – запит на ім»я головного лікаря лікарні
• страховим компаніям – договір медичного страхування

4.Надання інформації за  запитами

4.1. Запит на одержання публічної інформації подається в Cтарокостянтинівську БПЛ на ім'я директора в  письмовій формі (поштою, факсом, електронною поштою, нарочним) і підлягає, в день надходження,  реєстрації   в приймальній головного лікаря відповідно до  інструкції з діловодства.                   

4.2. Строк виконання інформаційного запиту становить не більше 5 робочих днів від дня його реєстрації.

У випадку, якщо в запиті заявник вказує, що запитувана інформація необхідна для захисту життя та свободи громадян, відповідь на запит надається не пізніше 48 годин від дня його одержання. При цьому заявник повинен обґрунтувати вимогу термінового розгляду інформації.

У випадку, якщо запит стосується надання великого обсягу інформації або вимагає пошуку, строк надання відповіді продовжується до 20 робочих днів головним лікарем на підставі доповідної записки виконавця, що подається протягом 5 робочих днів з дати реєстрації запиту, з обґрунтуванням необхідності продовження строку виконання та одночасним інформуванням заявника.

4.3. Письмовий запит на одержання публічної інформації складається в довільній формі, або формі затвердженій наказом  директора та повинен в обов'язковому порядку містити:

• ім'я (найменування) особи, що запитує інформацію;
• адреса заявника (поштова або електронна пошта);
• контактний телефон заявника (якщо такий є);
• назва, реквізити або зміст запитуваного документа (загальний опис);
• підпис заявника і дату (у випадку подачі запиту в письмовому виді нарочним або поштою).

Якщо вищевказана інформація в запиті відсутня, Старокостянтинівська БПЛ вправі відмовити в наданні інформації, про що дається обґрунтована відповідь заявникові протягом 5 робочих днів від дня реєстрації запиту.

 4.4. Після реєстрації, запит розглядається керівництвом лікарні у відповідності інструкції з діловодства лікарні та після розгляду передається на виконання посадовій особі (особам) лікарні, зазначеній у резолюції, або експертній комісії.

4.5. Інформація на запит видається безкоштовно.

У разі якщо задоволення запиту на інформацію передбачає виготовлення копій документів обсягом більш як 10 сторінок, запитувач зобов’язаний відшкодувати  фактичні витрати на копіювання та друк.

4.6. Відповідь на інформаційний запит, підписаний головним лікарем, реєструється і  відправляється заявникові відповідно до  інструкції з діловодства в                               Старокостянтинівській БПЛ.

4.7. У випадку, якщо лікарня  не володіє запитуваною інформацією та не зобов'язана володіти нею у відповідності зі своїми повноваженнями, виконавець документа, зазначений у резолюції, готовить за підписом головного лікаря  відмову в задоволенні такого запиту.

Також  в  задоволенні запиту   лікарня має право відмовити, якщо:

• інформація, що запитується належить до категорії інформації з обмеженим доступом (конфіденційна, таємна та службова інформація)
• запитувач інформації  не оплатив фактичні витрати , пов’язані з копіюванням або друком.
• не дотримано вимог до запиту на інформацію, передбачених п.4.3.  

 4. Зберігання документації

4.1. Медичні картки, а також інші документи з медичної діяльності та правовідносин з пацієнтами зберігаються в спеціально облаштованих для цього приміщеннях.

4.2. По закінченні (припиненню) надання медичної допомоги пацієнту лікуючий лікар  повинен перевірити правильність та повноту оформлення всієї передбаченої документації, скріпити (підшити чи підклеїти) всі окремі аркуші, знімки, результати досліджень тощо. Після цього документація передається на зберігання в архів лікарні.

4.3. Строк зберігання документації визначається чинним законодавством України.

Відтак, правильним буде надавати копії медичних документів, але за двох умов:

1) виключно суб’єктам, які мають на це право;

2) лише на підставі належним чином оформленого запиту.